Czekaj...

ZGŁOSZENIE SZKODY


Program ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (NNW) Członków ZNP w STU Ergo Hestia S.A.,
funkcjonujący w roku 2013/2014.

Uprzejmie prosimy o uzupełnienie wszystkich wymaganych informacji - przyspieszy to proces likwidacji.
Dane przesyłane są w bezpiecznym, szyfrowanym połączeniu.
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu / lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Pesel
Telefon prywatny
Telefon służbowy
Email
DANE ZGŁASZAJĄCEGO
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu / lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Pesel
Telefon prywatny
Telefon służbowy
Email
DANE POLISY ORAZ ODDZIAŁU
Nr potwierdzenia
Nazwa i adres oddziału ZNP
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE WYPADKU
Data i godzina
Miejsce wypadku
Opis okoliczności oraz doznanych obrażeń
Czy w momencie zajścia zdarzenia Ubezpieczony był po użyciu alkoholu / środków odurzających?
Czy wypadek był związany z wyczynowym uprawianiem sportu / udziałem w zajęciach sportowych?
Czy wypadek był związany z zawałem serca?
Czy wypadek był związany z udarem mózgu?
Nazwiska, adresy i telefony ewentualnych świadków wypadku
Czy był sporządzony protokół / prowadzone dochodzenie w sprawie wypadku?
Lekarz rodzinny / pierwszego kontaktu poszkodowanego (imię, nazwisko, adres zatrudnienia)
Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy poszkodowanemu
Gdzie poszkodowany leczył się po wypadku?
Czy leczenie zostało zakończone?
ZGŁASZANE ROSZCZENIA
zł (zgodnie z załączonymi rachunkami)
SPOSÓB WYPŁATY ŚWIADCZENIA
Imię i nazwisko odbiorcy
Adres (kod poczt., miasto)
Adres (ulica, nr domu)
Forma wypłaty świadczenia
Nazwa banku
Numer rachunku
ZAŁĄCZNIKI
Załącz wszystkie posiadane dokumenty z procesu leczenia / rehabilitacji oraz skany rachunków (w takiej sytuacji prosimy o przesłanie ich równolegle także w oryginale na nasz adres korespondencyjny):

Nauczycielska Agencja Ubezpieczeniowa S.A.
00-379 Warszawa, ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 31/33


Dopuszczalny rozmiar pliku załącznika 4MB, dozwolone typy przekazywanych plików: .DOC, .DOCX, .ODT, .RTF, .JPEG, .JPG, .GIF, .BMP, .TIFF, .PNG, .PDF
W przypadku większego rozmiaru pliku prosimy o dostarczenie go emailem na adres podany w potwierdzeniu, które otrzymasz po zapisaniu wniosku w naszym systemie.


rrr
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE I ZAPIS WNIOSKU



Dodatkowe uwagi
UWAGA !!! Nie wyrażono zgody na kontakt telefoniczny i e-mailowy. Likwidator będzie mógł się skontaktować wyłącznie za pośrednictwem poczty tradycyjnej. Komunikacja prowadzona w ten sposób będzie skutkowała wydłużonym czasem oczekiwania na informację w sprawie zgłoszonej szkody.
Copyright © 2010-2015 NAU S.A.