Proszę czekać, trwa przetwarzanie...

Ikona

Proszę czekać, trwa przetwarzanie...

Ikona


Zgłoszenie szkody


Program ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (NNW) dzieci, uczniów, studentów i personelu placówek oświatowo – wychowawczych Chubb

Uprzejmie prosimy o uzupełnienie wszystkich wymaganych informacji - przyspieszy to proces likwidacji.
Dane przesyłane są w bezpiecznym, szyfrowanym połączeniu.



Krok 1: Ubezpieczony

DEFINICJA UBEZPIECZONEGO

Osobą ubezpieczoną jest osoba, na rzecz której zawarto umowę ubezpieczenia.

Imię:

pole wymagane

Nazwisko:

pole wymagane

Pesel:

pole wymagane

Miasto:

pole wymagane

Kod pocztowy:

pole wymagane

Ulica:

pole wymagane

Numer domu/mieszkania:
Krok 2: Zgłaszający

DEFINICJA ZGŁASZAJĄCEGO

Osobą zgłaszającą może być osoba ubezpieczona - należy wówczas zaznaczyć poniższe pole wyboru.
W przypadku gdy osobą ubezpieczoną jest osoba niepełnoletnia, należy podać dane rodzica lub przedstawiciela ustawowego.


Imię:

pole wymagane

Nazwisko:

pole wymagane

Pesel:

pole wymagane

skopiuj adres Ubezpieczonego
Miasto:

pole wymagane

Kod pocztowy:

pole wymagane

Ulica:

pole wymagane

Numer domu/mieszkania:

KONTAKT

Jeśli preferujesz kontakt poprzez pocztę elektroniczną e-mail, prosimy o podanie adresu.
Podanie adresu e-mail usprawni kontakt i przyspieszy proces likwidacji szkody.

E-mail:
Telefon:

przykład: (22) 696-72-70 lub 801-11-22-55

Krok 3: Numer polisy i placówka

NUMER POLISY

W przypadku gdy likwidacja szkody odbywa się z polisy ubezpieczenia grupowego (jeden dokument ubezpieczenia dla całej placówki oświatowo-wychowawczej lub instytucji (brak imiennych polis), informację o numerze dokumentu możesz otrzymać np. w sekretariacie placówki oświatowo-wychowawczej.

Numer polisy:

format: PNWXXX
gdzie x to cyfra


NAZWA UBEZPIECZAJĄCEGO

Ubezpieczającym jest placówka oświatowo-wychowawcza lub inna instytucja, która zawarła umowę ubezpieczenia - prosimy o podanie jej pełnej nazwy z polisy ubezpieczenia.

Nazwa placówki:

pole wymagane

Krok 4: Okoliczności zdarzenia
Data zdarzenia:

pole wymagane

Miejsce zdarzenia:

pole wymagane (maks. 200 znaków)

Opis zdarzenia:

pole wymagane (maks. 2000 znaków)


KONSEKWENCJE SZKODY

Prosimy zaznaczyć wszystkie scenariusze, które miały zastosowanie w wyniku szkody.

1: Ubezpieczony przebywał w szpitalu minimum 24 godziny
2: Ubezpieczony poniósł koszty zakupu/wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych potwierdzone dokumentacją medyczną
3: Ubezpieczony poniósł koszty zakupu lub naprawy uszkodzonych lub zniszczonych okularów korekcyjnych lub aparatu słuchowego
4: Ubezpieczony był niezdolny do uczęszczania do placówki oświatowo-wychowawczej przez okres minimum 14 dni
5: Rodzic Ubezpieczonego przebywał na zwolnieniu lekarskim w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem przez okres minimum 7 dni

KWOTA ROSZCZENIA

Poniższe pole nie jest obowiązkowe i nie ma wpływu na rozpatrzenie wniosku.

Kwota roszczenia:
Krok 5: Załączniki

DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU

Załącz wszystkie posiadane dokumenty z procesu leczenia / rehabilitacji, skany rachunków (w takiej sytuacji prosimy o przesłanie ich równolegle także w oryginale na nasz adres korespondencyjny) oraz załącznik nr 1 do wniosku, zawierający potwierdzenie placówki o objęciu ochroną ubezpieczeniową (do pobrania tutaj (300 KB)).

Dopuszczalny rozmiar pliku załącznika 4MB, dozwolone typy przekazywanych plików: .DOC, .DOCX, .ODT, .RTF, .JPEG, .JPG, .GIF, .BMP, .TIFF, .PNG, .PDF
W przypadku większego rozmiaru pliku prosimy o dostarczenie go emailem na adres podany w potwierdzeniu, które otrzymasz po zapisaniu wniosku w naszym systemie.

Krok 6: Informacje uzupełniające

Dane osobowe

Wykorzystujemy Państwa dane osobowe przekazane nam na potrzeby wystawienia polisy, zarządzania polisą, obsługi roszczeń oraz do innych celów związanych z ubezpieczeniem, opisanych szczegółowo w naszej Ramowej Polityce Prywatności dostępnej tutaj: https://www2.chubb.com/pl-pl/footer/privacy-policy.aspx Wersję papierową naszej Polityki Prywatności można uzyskać w dowolnym momencie, pisząc na adres: dataprotectionoffice.europe@chubb.com

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na występowanie przez CHUBB European Group Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce wobec podmiotów wykonujących działalność leczniczą o informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia osoby, której dotyczy zgłaszane roszczenie oraz dotyczących ustalenia prawa do świadczenia z umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, tj. informacji wskazanych w art. 38 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. – o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jedn. Dz.U. 2015 poz. 1844).
Wyrażam zgodę na udostępnianie przez podmioty udzielające osobie, której dotyczy zgłaszane roszczenie świadczeń zdrowotnych na rzecz CHUBB European Group Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce Company dokumentacji medycznej na temat stanu zdrowia osoby, której dotyczy zgłaszane roszczenie oraz udzielonych świadczeń medycznych, zgodnie z art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. – o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2012 r., poz. 159, z późn. zm.).
Wyrażam zgodę na występowanie przez CHUBB European Group Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce wobec Narodowego Funduszu Zdrowia i uzyskiwanie z Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej osobie, której dotyczy zgłaszane roszczenie w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności CHUBB European Group Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia.
Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. – o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2012 r., poz. 159, z późn. zm.). upoważniam CHUBB European Group Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce do występowania w moim imieniu do podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych osobie, której dotyczy zgłaszane roszczenie o udostępnienie dokumentacji medycznej na temat stanu jej zdrowia oraz udzielonych świadczeń medycznych.

ZGODA NA PROWADZENIE KORESPONDENCJI Z UŻYCIEM POCZTY ELEKTRONICZNEJ

Wyrażenie zgody na prowadzenie korespondencji z użyciem podanego adresu e-mail pozwoli usprawnić kontakt i przyspieszyć cały proces dochodzenia przez Ciebie roszczenia. Na podany adres e-mail, bez Twojej odrębnie wyrażonej zgody, nie będą wysyłane żadne treści o charakterze reklamowym ani marketingowym. Swój adres e-mail możesz podać lub poprawić w zakładce wniosku "Dane osoby zgłaszającej"

Wyrażam zgodę na prowadzenie korespondencji w sprawie likwidacji przedmiotowej szkody z użyciem poczty elektronicznej, na adres e-mail podany w formularzu lub w osobnej korespondencji w późniejszym czasie.

POPRAWNOŚĆ PRZEDSTAWIONYCH DANYCH

Oświadczam, iż dane przedstawione przeze mnie w niniejszym wniosku są wyczerpujące, prawdziwe oraz podane zgodnie z moją najlepszą wiedzą. Mam świadomość odpowiedzialności wynikającej z przepisów prawa za zatajanie faktów lub składanie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania nienależnego świadczenia pieniężnego.


RACHUNEK BANKOWY

Prosimy o podanie numeru rachunku bankowego, na które należy przekazać ewentualne świadczenie.
Podanie numeru rachunku bankowego pozwoli usprawnić i przyspieszyć proces wypłaty świadczenia.

Imię i nazwisko adresata:

pole wymagane

Adres (kod poczt., miasto):

pole wymagane

Adres (ulica, nr domu):

pole wymagane

skopiuj dane Zgłaszającego
Nazwa banku:

pole wymagane

Numer rachunku:

pole wymagane

Rezygnuję z opcji przelewu na rachunek bankowy. Proszę o przesłanie środków przekazem pocztowym na podany powyżej adres.

DODATKOWE INFORMACJE

W przypadku dodatkowych uwag, wyjaśnienień, prosimy o wpisanie ich w poniższym polu.

Dodatkowe informacje:


Zapisz Zapisz
UWAGA !!! Nie wyrażono zgody na kontakt telefoniczny i e-mailowy. Likwidator będzie mógł się skontaktować wyłącznie za pośrednictwem poczty tradycyjnej. Komunikacja prowadzona w ten sposób będzie skutkowała wydłużonym czasem oczekiwania na informację w sprawie zgłoszonej szkody.

Informujemy, że na naszych stronach www stosujemy pliki cookies (tzw. ciasteczka). Jeśli nie chcesz, aby pliki cookies były zapisywane na Twoim dysku zmień ustawienia swojej przeglądarki. Zapoznaj z się naszą polityką prywatności aby dowiedzieć się więcej